结直肠癌是全球第三大常见癌症，也是癌症相关死亡的第二大最常见原因。随着早期筛查、诊断及治疗手段的进步，许多国家及地区结直肠癌的整体发病率和死亡率呈现逐渐下降趋势，但早发性结直肠癌（＜50岁）的发病率和死亡率却在逐渐升高。
相对于晚发性结直肠癌，早发性结直肠癌患者普遍临床疾病分期较晚、病理预后更差。因此，探索早发性结直肠癌的相关风险因素或将有助于明确疾病致病机制，并助力于指导治疗。
近日《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表重磅综述，围绕早发性结直肠癌表型、风险因素、检测以及筛查策略，进行了系统概述。
截图来源：NEJM
左半结肠癌占多数，3个常见信号需注意！
早发性结直肠癌约占所有结直肠癌新确诊病例的10%，其许多疾病特征与晚发性结直肠癌不同。
从确诊部位而言，早发性结直肠癌最常确诊的部位为直肠，其次为远端结肠，超过70%的早发性结直肠癌原发肿瘤位于左半结肠。与此不同的是，晚发性结直肠癌（确诊年龄≥50岁）确诊部位为近端结肠或远端结直肠的概率相似。
既往研究显示，相对于晚发性结直肠癌，早发性结直肠癌的病理表现更有可能为不良预后类型，且早发性结直肠癌更有可能为高度微卫星不稳定型（MSI-H）。
大型人群队列的研究数据提示，早发性结直肠癌患者的诊断分期也较晚，即早发性结直肠癌患者的症状持续时间以及延误确诊的时间均可能更长。单中心大队列研究表明，早发性结直肠癌患者就诊时最常见的症状为便血（38%）、腹部/盆腔疼痛与腹胀（33%）、排便习惯改变（20%）。
饮食、肠道微生物组与结直肠癌有关
综述指出，早发性结直肠癌的发病可能与疾病相关风险因素的早期暴露有关。此外，病例对照研究的结果显示，早发性结直肠癌与晚发性结直肠癌的风险因素存在互相重叠。
综合目前研究数据：
-
多种可调控风险因素可能与早发性结直肠癌的发病有关，按照风险相关程度依次为西式饮食、吸烟、较高水平红肉或加工肉摄入、超重或肥胖；
-
西式饮食与早发性结直肠癌以及高风险型结直肠腺瘤的发病风险升高有关，其背后原因可能是因为西式饮食改变了肠道微生物的组成，从而诱导了肠道生态失调以及肠道慢性炎症，并增加结直肠的发病风险；
-
相较于精制谷物，较多摄入全谷物能降低结直肠癌的发病风险，与此同时，水果和蔬菜对疾病的预防作用相对较弱且既往研究得出了不一致的结论；
-
美国护士健康队列研究（Nurses’ Health Study）的结果表明，与每周摄入少于1份含糖饮料的女性相比，每天摄入2份或2份以上含糖饮料的女性患早发性结直肠癌的风险明显更高；
-
提高体能活动水平可降低结直肠癌发病风险，而久坐与早发性结直肠癌的发病风险增加相关；
-
观察性研究和前瞻性队列研究的数据表明，青少年期肥胖与早发性结直肠癌及相关的死亡风险升高有关。
遗传检测与筛查策略
绝大多数早发性结直肠癌呈现散发性疾病特征，并无明显胚系致癌因素。除此之外，近30%的早发性结直肠癌患者存在家族遗传因素。早发性结直肠癌最常见胚系致病因素包括：MMR突变（约占50%，表现为林奇综合征）、APC突变、MUTYH双等位基因突变等。
▲早发性结直肠癌患者（左）与全人群结直肠癌患者（右）的胚系致病因素（图片来源：参考资料[1]）
基于此，包括NCCN等指南推荐早发性结直肠癌患者需接受遗传风险咨询与评估，针对这部分患者的胚系基因检测需至少包含MMR基因，也可更一步纳入APC、MUTYH、BMPR1A、SMAD4、PTEN以及STK11基因。
由于早发性结直肠癌通常诊断分期较晚，且病理表现更有可能为不良预后类型，因此患者通常预后更差，死亡风险相对更高，针对早发性结直肠癌的早期检测意义重大。目前美国癌症学会（ACS）建议，具有早发性或晚发性结直肠癌平均风险的人群需在45岁时就开始定期接受结直肠癌筛查。
小 结
综述强调，根据估计，目前早发性结直肠癌的发病率将稳步上升，到2030年将增加一倍以上。需要强调的是，有近30%的早发性结直肠癌患者存在相关遗传因素，其中以林奇综合征最为常见。
此外，尽管早发性结直肠癌发病率增加的具体原因目前仍不明确，但相关数据表明，例如西式饮食等，这些风险因素或许在改变肠道微生物组成的基础上，进一步造成了早发性结直肠癌的发病风险上升。
年轻人群通过更加健康的饮食方式，或将有助于保持肠道微生物平衡，并降低早发性结直肠癌的发病风险。未来我们也有必要要加强宣传教育，提高年轻人群的早期筛查意识，并且进一步提高结直肠癌筛查的依从性。
